ANTECEDENTES
El
dengue es una enfermedad febril infecciosa de origen viral, identificada por
primera vez en 1789 por Benjamín Rush quién la denomino “fiebre rompehuesos”
por la intensidad de las mialgias y las artralgias.
Se
cree que se originó en África y se disemino con la trata de esclavos a inicios
de la Segunda Guerra Mundial. Las primeras epidemias surgidas a causa de esta
enfermedad se presentaron en Asia, África y América del Norte (1771-1780). Posteriormente la primera epidemia por dengue
clásico se presenta en los años de 1963-1964, afectando la cuenca del Caribe y
Venezuela, el serotipo involucrado fue el Den-3. En 1968-1969 se aíslan los
serotipos 2 y 3 en las Islas del Caribe. Es hasta1977 que se introduce a
América el serotipo 1.
DISTRIBUCION
En
las últimas décadas ha aumentado la incidencia de dengue en el mundo. La OMS
calcula que cada año se producen entre 50 millones y 100 millones de
infecciones por el virus, estando más de 2500 millones de personas (40% de la
población mundial) expuestas a contraer la enfermedad.
El
dengue es la enfermedad transmitida por vector más importante en México; esta
se presenta en 28 entidades federativas, a excepción de Baja
California, Distrito Federal, Chihuahua y Tlaxcala.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Causada
por un virus ARN del género flavivirus, familia flavivirida. Actualmente se reconocen 4
serotipos de este virus: Denv 1, Denv 2, Denv 3 y Deng 4. Estos poseen
propiedades inmunológicas y antigénicas que están dadas por antígenos
estructurales (C,M,E) y 7 no estructurales (NS1 al NS5).
Los
transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos hembras hematófaga
del mosquito Aedes aegypti y albopictus, pertenecientes
a la familia Culicidae. Este mosquito
es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del
mundo, especialmente entre las altitudes 35°N y 35°S. Debido a las bajas
temperaturas es relativamente raro ver al Aedes
aegypti por arriba de los 1000 metros sobre el nivel del mar. Se
caracteriza por vivir cerca de las viviendas, colocando sus huevecillos en los
recipientes artificiales del peridomicilio, los cuales pueden resistir hasta un
año en condiciones de desecación.
El
ciclo de transmisión inicia una vez que un mosquito sano se alimenta de la
sangre de una persona enferma con dengue, lo que lo convierte en un vector, el
ciclo continúa una vez que este mosco infectado con el virus del dengue se
alimenta de la sangre de una persona sana transmitiendo el virus a la persona
sana.
Existen
diversas teorías sobre la patogenia del dengue, una de las más aceptadas es la
de inmunoamplificación. Esta menciona que en una infección primaria se crean
anticuerpos específicos para un serotipo del dengue logrando la neutralización
del virus. Posteriormente en una infección secundaria se considera que estos
anticuerpos específicos se unen a la Fc de las células blanco (monocitos y
linfocitos) lo que desencadena una viremia, con la consiguiente liberación de
factores inflamatorios lo que a su vez ocasiona la extravasación de líquidos
por el daño tisular.
Podemos
identificar cuatro fases de la enfermedad:
Periodo de incubación: 3-10 días.
Fase febril: 2-7 días.
Fase crítica: 3-7 día después de iniciada la fiebre (datos de fuga plásmatica).
Fase de recuperación: 7-10 días (reabsorción de líquidos).
Periodo de incubación: 3-10 días.
Fase febril: 2-7 días.
Fase crítica: 3-7 día después de iniciada la fiebre (datos de fuga plásmatica).
Fase de recuperación: 7-10 días (reabsorción de líquidos).
Dentro
de las manifestaciones clínicas se encuentran: fiebre de inicio súbito,
escalofríos, mialgias, artralgias, náusea, vómito, cefalea, dolor
retroorbitario, fotofobia. La prueba de torniquete se utiliza con frecuencia
para decidir si un caso de síndrome febril se puede considerar como caso
probable de dengue, esta consiste en colocar un baumanometro e insuflar,
mantiendo una presión constante durante aproximadamente 5 minutos, posterior a
esto se retira el brazalete y se realiza el conteo de petequias; consideramos
positiva la prueba cuando se cuentan 20 petequias por pulgada.
CLASIFICACION
La
clasificación del dengue es la siguiente:
Dengue asintomático
Fiebre indiferenciada
Dengue no grave, que a su vez se puede considerar con y sin signos de alarma.
Dengue grave, caracterizado por uno o más de las siguientes manifestaciones: datos de fuga plasmática, hemorragia grave, afección orgánica grave.
Dengue asintomático
Fiebre indiferenciada
Dengue no grave, que a su vez se puede considerar con y sin signos de alarma.
Dengue grave, caracterizado por uno o más de las siguientes manifestaciones: datos de fuga plasmática, hemorragia grave, afección orgánica grave.
DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso sospechoso
de fiebre por Dengue: Toda
persona de cualquier edad que resida o proceda de una región en la que haya
transmisión de la enfermedad y que presente cuadro febril inespecífico o
compatible con infección viral.
Caso probable de
Fiebre por Dengue:
Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes
características: mialgias, artralgias, cefalea, exantema.
Caso probable de
Fiebre Hemorrágica por Dengue: Toda
persona que, además de un cuadro probable de FD, desarrolle fiebre y una o más
de las siguientes características: datos de fuga de plasma, hemorragia a
cualquier nivel, trombocitopenia menor a 100 mil plaquetas por ml3, hemoconcentración
(con uno o más de los siguientes datos: incremento del hematocrito 20% o más en
la fase aguda, decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento, relación
hematocrito/ hemoglobina, hipoalbuminemia).
Caso probable de
Síndrome de Choque por Dengue: Toda
persona con cuadro probable de FD o FHD que presente súbitamente datos de
insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías);
alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial
disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a
20mm/Hg o bien estado de choque profundo.
Dentro
de los signos de alarma que debemos considerar ante un caso probable de dengue
se encuentran: Dolor abdominal intenso, vómito persistente e incoercible (>
5), evidencia clínica de acumulación de líquidos, hemorragia activa en mucosas
(tubo digestivo, hematuria), alteraciones neurológicas o del estado de alerta (letargia,
inquietud), hepatomegalia >2cm (insuficiencia hepática), elevación del
hematocrito coexistente con disminución en la cuenta de plaquetas.
Los
datos que se relacionan con la hipotensión y el choque son: deshidratación,
tolerancia inadecuada a líquidos orales, mareo o hipotensión postural, diaforesis,
síncope, postración, durante la defervescencia, hipotensión arterial, frialdad
de extremidades, derrame pleural, ascitis.
DIAGNOSTICO
El
diagnóstico se realiza con exámenes virológicos (dentro de los primeros días,
es decir durante la fase febril) y con exámenes serológicos (después del 6to
día de iniciado el cuadro clínico) a través de la determinación de anticuerpos
IgM e IgG, o bien la determinación del antígeno no estructural de la pared celular
del virus NS1, que se puede detectar en los primeros cinco días de iniciado el
cuadro clínico.
El
antígeno NS1 es común en todos los serotipos de dengue y es útil para detectar
infecciones primarias o secundarias. Los anticuerpos IgM se presentan aproximadamente
5 o 6 días después de la aparición de los síntomas, seguidos por IgG en 14 días
aproximadamente después de la aparición. Los niveles máximos de IgM se alcanzan
después de 1 a 2 semanas, pero pueden permanecer elevados incluso 2 o 3 meses
después de la enfermedad. En infecciones secundarias la IgG se eleva
rápidamente entre 1 o 2 días después de la aparición de los síntomas.
Dentro
de los métodos auxiliares de laboratorio y gabinete nos podemos apoyar con una
biometría hemática en donde podemos observar una disminución en el recuento de
plaquetas. Una radiografía de tórax nos ayudará buscar evidencia de infiltrados
pulmonares o derrame pleural; el USG abdominal en la busca de datos de ascitis, edema de pared vesicular o
derrames periviscerales, o alteraciones del hígado, bazo o riñón e incluso un
ecocardiograma para buscar datos de miocarditis o derrame pericárdico.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Existen
diversas patologías que en un inicio cursan con la misma sintomatología de un
cuadro de dengue, por lo que debemos realizar una adecuada anamnesis de los
antecedentes epidemiológicos lo que es de vital importancia para poder lograr
una clasificación adecuada de los casos. El diagnóstico diferencial se debe
hacer principalmente con Rickettsiosis, Fiebre Tifoidea, Leptospirosis,
Exantemas virales e incluso diversos trastornos hematológicos.
TRATAMIENTO
El
tratamiento del Dengue debe enfocarse en el control de los signos y síntomas
constitucionales, así como evitar el estado de choque secundario a la extravasación
de líquidos. El manejo está basado de acuerdo a la clasificación según la
gravedad del dengue establecido por la OMS, para esto los pacientes se
clasifican en tres grupos diferentes.
GRUPO
A: Son pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, una vez que se
proporcione orientación respecto a la vigilancia domiciliaria. Dentro de este
gripo tenemos a los pacientes que toleran la vía oral, con uresis adecuada y
que no presentan signos de alarma.
GRUPO
B: Son pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo
intrahospitalario, aquellos con signos de alarma, que presentan alguna
condición mórbida (embarazo, lupus, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, etc.), pacientes que se aproximan a la fase
crítica de la enfermedad.
GRUPO
C: Son pacientes que requieren un manejo urgente en la unidad de primer
contacto, y debe procederse a una referencia urgente inmediata a un hospital,
preferiblemente que cuente con el recurso de UCI. Este grupo incluye a los pacientes
que se encuentran en fase crítica con datos de fuga plasmática con choque o
insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o daño orgánico grave.
INDICES
ENTOMOLOGICOS
Otro
aspecto importante a considerar en zonas donde se presentan casos de Dengue son
los índices entomológicos, estos son una serie de métodos para hacerle
seguimiento a los vectores del dengue. La vigilancia de estos índices sirve
para identificar áreas de alta densidad de infestación o períodos de aumento en
la población del mosquito.
Realizar
la vigilancia entomológica es fundamental para determinar los cambios en la
distribución geográfica de los vectores, la vigilancia y evaluación de los
programas de control, obtener medidas relativas de la población de vectores en
el tiempo. Existen índices entomológicos para diversas patologías, para el
Dengue contamos con tres, los cuales se usan regularmente para registrar los
niveles de infestación de Aedes aegypti:
Índice de casa
(IC): es
decir el porcentaje de casas infestadas con larvas, pupas o ambas. Búsqueda
sistemática para detectar recipientes que contienen agua.
Índice de
recipiente (IR): porcentaje de recipientes que
contienen agua y están infestados con larvas o pupas. Los recipientes se
inspeccionan para detectar la presencia de larvas de mosquito, pupas y restos
de larvas y pupas.
Índice de
Breteau (IB):
número de recipientes positivos por cada 100 casas inspeccionadas. Establece
una relación entre recipientes positivos y casas, y se considera el índice más
informativo.
RECOMENDACIONES
Eliminación
del hábitat larvario, educación de la comunidad médica, implantación de un plan
de contingencia en caso de emergencia, educación y participación activa de la
población general,
mejoramiento de la cobertura de agua potable en cantidades suficientes, sistemas de drenaje adecuados,
información dirigida para adoptar conductas de autocuidado como son el uso de
pabellones y repelentes de insectos, instalación de mosquiteros en puertas y
ventanas.
BIBLIOGRAFIA
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Norma Oficial Mexicana NOM-32-SSA2-2010 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector.
Norma Oficial Mexicana NOM-32-SSA2-2002 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector.
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PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO 2007-2012Dengue Primera edición 2008.
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PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO 2007-2012Dengue Primera edición 2008.
*Médico Residente, Especialidad en Epidemiología.
Hospital General Regional No 1, Cd Obregón, Sonora, México