Las Rickettsiosis conforman un
grupo de enfermedades infecciosas, enzooticas, que son ocasionadas por
microorganismos correspondientes al género Rickettsia, del cual se mencionan
los más frecuentes en nuestra región; Rickettsia rickettsi, (Fiebre manchada de
las montañas rocosas, vector las garrapatas), Rickettsia tiphy (Tifo murino o
endémico, vector las pulgas), Rickettsia prowazekii (Tifo exantemático o
epidémico, vector piojos).
ANTECEDENTES
El reporte más antiguo de
epidemia por Rickettsia en Europa data del año 429 a.C., cuando ocurre la plaga
del tifus en Atenas (Tifo exantemático), registrándose desde esa misma fecha
brotes epidémicos mismos que ocasionaron altas tasas de letalidad, por
mencionar algunos de los brotes que se han presentado a lo largo de la historia
tenemos en 1530 en la Nueva España y en 1575, 1576, 1577 en México. En 1899
Edward E. Maxey describe las características clínicas de la enfermedad
mencionando que se caracterizada por hipertermia, constante, acompañada de exantema
el cual es, primero de color rojo púrpura, la cual progresa hasta volverse de
color negro. En 1908 se demuestra el papel de la picadura de la garrapata en la
transmisión de la enfermedad. Entre 1906 a 1910, el doctor Howard Taylor
Ricketts identifica el agente etiológico de esta enfermedad: la Rickettsia
ricketsii, sin embargo y como resultado de la infección por el tufo epidémico
el doctor Taylor, en mayo de 1910. En 1919 Wolbach demuestra que la aparición
de vasculitis amplias se debía a la presencia de rickettsias en las células
endoteliales. Sobre estas bases, el nombre Rickettsia ricketsii fue propuesto
en 1922 por Brumpt en honor al doctor Howard T. Ricketts.
EPIDEMIOLOGIA
En México, el estudio del tifo
estuvo a cargo del Doctor Ángel Gaviño, parte de la ciencia de punta a
principios del siglo XX, logrando la reproducción del tifo en múltiples
especies de monos originarios del país. Su técnica le permitió mantener bajos
los costos de sus investigaciones. El
contacto cercano de los humanos con los animales domésticos es común, y el
hábitat de ambos se encuentra estrechamente relacionado. Por citar un ejemplo,
en zonas rurales y suburbanas, ratones y ratas a menudo habitan en patios y
casas. La potencial transmisión de muchos vectores de enfermedad, como en el
caso de las rickettsiosis, es evidente a través de la exposición a
ectoparásitos vectores. En general, el hombre tiene mayor rango de infección
que la mujer, debido a que el hombre está más frecuentemente en contacto con el
vector que la mujer. La mayor incidencia ha sido observada en niños menores de
10 años (picos en los grupos de 5-9 años) y en adultos entre 40 a 64 años.
PATOGENIA
La enfermedad se transmite
durante la alimentación hemática del vector infectado. Después de la introducción
a través de la piel, los microorganismos alcanzan la circulación sanguínea a
través de los vasos de pequeño calibre y linfáticos, posterior a esto la
diseminación del agente por el torrente circulatorio se continúa con el ataque
al endotelio vascular. Las rickettsias utilizan a las células endoteliales de
vasos de pequeño calibre como el “objetivo” primario en las infecciones in
vivo, causando incremento en la permeabilidad capilar, así como lesiones
febriles en hospederos mamíferos. El ataque a las células blanco origina la
liberación de mediadores intra y extracelulares que concluye con la activación
de la cascada de las proteincinasas. Cuando las rickettsias se ponen en
contacto con las células endoteliales, inducen su fagocitosis, y una vez dentro
de la célula, escapan del fagosoma y proliferando por fisión binaria simple,
siendo finalmente expulsadas por exocitosis para seguir infectando células
contiguas. La infección inicia en la zona de inoculación, y posteriormente se
extiende de célula a célula. El resultado de la invasión por parte del
microorganismo a los tejidos, es el desencadenante principal del cuadro clínico
que se observa en los pacientes.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas
pueden variar de acuerdo a la etiología específica de las rickettsiosis, sin
embargo, dentro de los síntomas que podemos encontrar tenemos; la fiebre como
parte del proceso infeccioso, acompañada en la mayoría de los casos de
escalofríos, mio-artralgias, cefalea, nausea, vómitos, dolor abdominal. En los casos graves se puede encontrar falla renal, edema
periférico, hipovolemia, delirio, convulsiones y coma, trombosis, pericarditis
y como parte de ello una elevación en el riesgo de muerte. Un dato
característico es la presencia de exantema macular al inicio, de 1 a 5 mm de
diámetro, evolucionando posteriormente a papular y petequial o papulo-
vesiculoso, que no respeta el área palmo plantar, cabe mencionar que la
ausencia del exantema no excluye la posibilidad diagnostica. El periodo de
incubación varía de 2 a 14 días (7 días).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la infección
por rickettsias se basa empíricamente en el examen físico del paciente y datos
epidemiológicos. Sin embargo, el diagnóstico clínico es difícil, debido a que
los signos y síntomas iniciales generalmente son inespecíficos. La prueba de
anticuerpos fluorescentes indirectos es considerada como el estándar de oro de
las pruebas serológicas para rickettsias, pero no permite distinguir entre
infección con R. ricketsii de otras rickettsias que conforman el grupo de las
fiebres manchadas. Un resultado positivo igual o mayor a 1:64 puede ser
detectado dentro de los siete a 10 días de desarrolladas las lesiones; su
índice de sensibilidad es de 94%. Se ha reporta- do que la aglutinación en
látex posee sensibilidad y especificidad para la detección de anticuerpos
contra R. ricketsii. El uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
el diagnóstico está limitado debido a su baja sensibilidad. Debido a que R.
ricketsii está clasificada como un agente de bioseguridad nivel 3, los cultivos
en el laboratorio de rutina, no son utilizados para fines diagnósticos. Otros hallazgos
de laboratorio los podemos encontrar como son: anemia, trombocitopenia,
incrementos en los niveles de bilirrubina, aminotransferasas, creatincinasa e
hiponatremia, así como también leucocitosis con predominio de
polimorfonucleares (neutrofilia).
DEFINICIONES OPERACIONALES DE CASO:
Caso
sospechoso: todo paciente febril, con ataque al estado general, que habite o
proceda de área epidémica.
Caso
probable: Todo caso
sospechoso que presente además, exantema en manos y pies, con mialgias,
cefalea, náuseas con vómito, dolor abdominal, diarrea, tos y antecedentes
epidemiológicos de la presencia de la enfermedad y sus vectores.
Caso
confirmado:
1.- Persona con signos o síntomas
compatibles con el padecimiento y que aun sin pruebas de laboratorio, presente
la distribución característica de las manchas en pies y manos, que incluyen
palmas y plantas, aunados al antecedente de haber sido picado o que haya estado
en contacto con una o varias garrapatas, en días previos al inicio de la
sintomatología;
2.- Persona con cuadro clínico sugestivo, y
con resultados positivos en cualquiera de las siguientes pruebas: detección de
anticuerpos IgM e IgG por microaglutinación, fijación de complemento o
inmunofluorescencia indirecta o por aislamiento de la rickettsia a partir de la
sangre u observación de las rickettsias en frotis;
Se confirman en ambos, pacientes con un
cuadro clínico compatible, aunque no se tengan pruebas de laboratorio, pero que
estén asociados epidemiológicamente a un caso confirmado por laboratorio.
Para la confirmación serológica por IgG, se
tomarán dos muestras pareadas una en la etapa aguda, y otra, posteriormente con
dos semanas de diferencia. Un incremento en los títulos de IgG de cuatro veces
o más, confirman el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Este se debe iniciar
inmediatamente ante un caso en el que se sospeche de Rickettsiosis debido a que
se ha encontrado que entra más tardíamente sea su inicio, mayor riesgo de
complicaciones se pueden presentar. El tratamiento farmacológico de elección es
la Doxiciclina a razón de 100 mg cada 12 horas por 10-14 días en adultos y a
razón de 2-4mg/kg/día repartido en 2 dosis en niños. Una alternativa viene
siendo el Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día, repartido en 3 dosis durante 10 días. Es importante tener en cuenta que no se
debe administrar Trimetoprima/sulfametoxazol debido a que se ha encontrado que exacerbar
el cuadro de Rickettsiosis. En niños menores de 8 años y en embrazadas está
contraindicado el uso de doxiciclina por sus efectos secundarios, sin embargo, se debe valorar el
riesgo-beneficio de su uso en estas situaciones.
BIBLIOGRAFIA:
Jorge E. Zavala-Castro, Jorge E.Zavala-Velázquez, David H. Walker, Edgar E. Ruiz Arcila, Hugo Laviada-Molina,Juan P. Olano, José A. Ruiz-Sosa, Melissa A. Small, and Karla R. Dzul-Rosado. Infecciónhumana fatal con Rickettsia rickettsii, Yucatán, México. Emerging InfectiousDiseases. Vol. 12, No. 4, Abril 2006.
Médico Residente de la Especialidad en Epidemiología
Hospital General Regional 1, Ciudad Obregón, Sonora, México.
Médico Residente de la Especialidad en Epidemiología
Hospital General Regional 1, Ciudad Obregón, Sonora, México.